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Wenn Sie den Wunsch haben Eltern zu werden, füllen Sie bittte das Frageformular für künftige Eltern vollständig aus. Es hilft unserer Agentur Ihnen die entsprechenden Hilfeleistungen darzulegen.

1. Nom Parent d’intention (requis):

Age:


Nom Parent d’intention 2:

Age:


2. Responsable Dossier (requis):


3. Est-ce que vous avez déjà un médecin/centre de fertilité avec qui vous travaillé ? Si oui, veuillez préciser.



4. Quel mode de communication préférez-vous? Veuillez fournir des détailles afin que nous ne risquions pas de compromettre votre confidentialité.

Numéro de téléphone:

Pouvons nous laisser un message sur le répondeur ?: OuiNon

Courriel (requis):

Fax:

Adresse postale:


5. Comment avez vous entendu parler de Conceptual Options?



6. Combien d'enfants avez vous?


7. Combien d'enfants voulez-vous avoir au travers de la gestation pour autrui?


8. Veuillez nous fournir quelques details sur vous. Par exemple, quel est votre statut marital actuel et profession ?



9. Pourquoi avez vous choisi la maternité de substitution comme option de fertilité?



10. Avez-vous une maladie infectieuse? Cela peut avoir un impact vis-à-vis de la sélection de la mère porteuse et du centre de FIV.

OuiAucunIncertain

11. Quel type de relation souhaitez-vous avec votre mère porteuse pendant la grossesse?


12. Voulez vous assister au rendez-vous chez l’obstétricien avec votre mère porteuse ?

*OuiNon

Veuillez noter que s'il vous ai impossibilité d'assister à ces rendez-vous, mais désirez que quelqu'un soit présent, s'il vous plaît veuillez en parler avec votre responsable dossier.


13. Voulez-vous effectuer une sélection de sexe de votre embryon afin de déterminer le sexe de votre bébé ?

OuiNon

14. Voulez-vous votre mère porteuse réalise un pompage de le lait maternel après la naissance du bébé?

OuiNonPas sûr

15. Avez-vous déjà été arrêté, inculpé, condamé pour un crime ou un délit aux Etats-Unis? Si oui, s'il vous plaît inclure une copie de tous les dossiers d'arrestation, les pièces à charge, des dispositions (résultats), les dossiers de détermination de la peine, etc

OuiNon


16. Avez-vous déjà été arrêté, inculpé, condamé pour un crime ou un délit dans un pays autre que les États-Unis? Si oui, s'il vous plaît inclure une copie de tous les dossiers d'arrestation, les pièces à charge, des dispositions (résultats), les dossiers de détermination de la peine, etc

OuiNon


17. Avez-vous des comparutions devant le tribunal ou des infractions pénales présumées en cour au moment de votre demande?

OuiNon

Si oui, veuillez preciser:


18. Avez-vous déjà été reconnu coupable d'un crime contre mineur? Si oui, s'il vous plaît inclure une copie de tous les dossiers d'arrestation, les pièces à charge, des dispositions (résultats), les dossiers de détermination de la peine, etc

OuiNon

19. Par la présente, je certifie que les informations ci-dessus sont complètes et exactes, et je n'ai pas omis d'y inclure toute information qui rendrait les informations ci-dessus inexactes ou trompeuses

     
arent d’intention 1 (Obligatorio)                                                      Date (Obligatorio)
     
Parent d’intention 2                                                                             Date