1. Nom Parent d’intention (requis):
Age:
Nom Parent d’intention 2:
Age:
2. Responsable Dossier (requis): --- Aucun Renate Sarah Aracely Dody Pas sûr
3. Est-ce que vous avez déjà un médecin/centre de fertilité avec qui vous travaillé ? Si oui, veuillez préciser.
4. Quel mode de communication préférez-vous? Veuillez fournir des détailles afin que nous ne risquions pas de compromettre votre confidentialité.
Numéro de téléphone:
Pouvons nous laisser un message sur le répondeur ?: Oui Non
Courriel (requis):
Fax:
Adresse postale:
5. Comment avez vous entendu parler de Conceptual Options?
6. Combien d'enfants avez vous?
7. Combien d'enfants voulez-vous avoir au travers de la gestation pour autrui?
8. Veuillez nous fournir quelques details sur vous. Par exemple, quel est votre statut marital actuel et profession ?
9. Pourquoi avez vous choisi la maternité de substitution comme option de fertilité?
10. Avez-vous une maladie infectieuse? Cela peut avoir un impact vis-à-vis de la sélection de la mère porteuse et du centre de FIV.
Oui Aucun Incertain
11. Quel type de relation souhaitez-vous avec votre mère porteuse pendant la grossesse?
--- Proche: contacts réguliers par téléphone, e-mail , conférence , vidéo , photos Minimal: Contact minimal par téléphone, e-mail , conférence , vidéo , photos Anonyme: Je suis d'accord pour un contact , mais je ne veux pas qu'elle sache qui je suis Aucun: Pas de contact, je ne veux pas qu'elle sache qui je suis N'a pas d'importance : Quelle que soit la préférence de la mère porteuse
12. Voulez vous assister au rendez-vous chez l’obstétricien avec votre mère porteuse ?
*Oui Non
Veuillez noter que s'il vous ai impossibilité d'assister à ces rendez-vous, mais désirez que quelqu'un soit présent, s'il vous plaît veuillez en parler avec votre responsable dossier.
13. Voulez-vous effectuer une sélection de sexe de votre embryon afin de déterminer le sexe de votre bébé ?
Oui Non
14. Voulez-vous votre mère porteuse réalise un pompage de le lait maternel après la naissance du bébé?
Oui Non Pas sûr
15. Avez-vous déjà été arrêté, inculpé, condamé pour un crime ou un délit aux Etats-Unis? Si oui, s'il vous plaît inclure une copie de tous les dossiers d'arrestation, les pièces à charge, des dispositions (résultats), les dossiers de détermination de la peine, etc
Oui Non
16. Avez-vous déjà été arrêté, inculpé, condamé pour un crime ou un délit dans un pays autre que les États-Unis? Si oui, s'il vous plaît inclure une copie de tous les dossiers d'arrestation, les pièces à charge, des dispositions (résultats), les dossiers de détermination de la peine, etc
Oui Non
17. Avez-vous des comparutions devant le tribunal ou des infractions pénales présumées en cour au moment de votre demande?
Oui Non
Si oui, veuillez preciser:
18. Avez-vous déjà été reconnu coupable d'un crime contre mineur? Si oui, s'il vous plaît inclure une copie de tous les dossiers d'arrestation, les pièces à charge, des dispositions (résultats), les dossiers de détermination de la peine, etc
Oui Non
19. Par la présente, je certifie que les informations ci-dessus sont complètes et exactes, et je n'ai pas omis d'y inclure toute information qui rendrait les informations ci-dessus inexactes ou trompeuses
